Imagistica în diagnosticul implicării sistemului nervos central din Sindromul Sjogren

Pentru a stabili implicarea sistemului nervos central (SNC) în Sindromul Sjogren (SS), specialiștii consideră că trebuie realizate investigații specifice: analiza lichidului cefalorahidian (LCR), histopatologie și neuroimagistică, dar și alte investigații, cum ar fi electroencefalograma (deși se consideră că aceasta prezintă o valoare limitată) sau potențialele evocate (investigație recomandată pentru detectarea anomaliilor subclinice precoce și monitorizarea răspunsului la tratament).

mri-of-human-head — MRI of human head
sursa imagine: wikipedia.org / by Dwayne Reed

Un rol primordial, în investigarea afectării SNC din Sindrom Sjogren, revine, în prezent, investigațiilor imagistice, atât pentru afectarea psihiatrică și cognitivă, cât și pentru cea neurologică. Practica demonstrează însă că rolul acestui tip de investigații este, uneori, supraevaluat, dacă sunt luate singular. Nu întotdeauna investigațiile menționate au oferit clarificări sau aprofundări, iar în anumite cazuri, nici măcar confirmări.

În cadrul unui studiu, cinci din opt pacienți cu probleme psihiatrice sau cognitive au prezentat anomalii la scanările cerebrale prin IRM. Dar, deși există pacienți pentru care investigațiile imagistice aduc confirmări pentru tabloul clinic și, posibil, informații aprofundate, există și situații mai puțin dezirabile. Astfel, s-au raportat cazuri în care tabloul clinic nu corespundea cu rezultatul investigațiilor imagistice, datele fiind chiar contradictorii. De exemplu, în cadrul unui studiu, pe un lot de 19 pacienți cu SS, care aveau tulburări neuropsihice și cognitive, niciunul nu a evidențiat rezultate anormale la imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). S-au înregistrat însă și situații în care, fără a exista semne clinice de afectare SNC, pe IRM cerebral s-au constatat anomalii. Astfel, într-un studiu realizat pe 15 pacienți cu SS, fără semne clinice de boală a sistemului nervos central, nouă pacienți din lot (60%) au evidențiat anomalii la investigarea prin IRM. Au apărut și situații în care anumite investigații imagistice au indicat absența unei afectări a SNC, în timp ce altele au demostrat că o astfel de afectare există. De exemplu, pentru 16 pacienți cu SS primar și cu manifestări neuropsihiatrice, dar creier normal la IRM, tomografia computerizată de scanare cu emisie de fotoni (SPECT) a evidențiat, pentru 81% dintre aceștia, rezultate anormale, lobii temporali fiind, frecvent, cei mai afectați.

Totodată, trebuie avut în vedere că aceste investigații nu pot oferi, singure, răspunsuri, pentru toată aria de afectări ale SNC în Sindrom Sjogren. Astfel, disfuncția cognitivă sau tulburările psihice subtile nu pot fi observate de către medic pe parcursul evaluării, pentru a merge mai departe cu investigațiile, ci trebuie identificate cu ajutorul unei liste de întrebări referitoare la simptome neurologice și psihiatrice.

Chiar și atunci când investigațiile imagistice oferă rezultate interpretabile, nu întotdeauna interpretările permit încadrări clare, atât în ceea ce privește afectarea cu o componntă psihiatrică sau cognitivă a SNC, cât și în privința afectării neurologice. Din punct de vedere neurologic, rezultatele IRM pot evidenția leziuni similare cu cele din scleroza multiplă (SM). Deși pot exista și cazuri cu scleroză multiplă concomitentă, diagnosticul de SM trebuie pus cu prudență în astfel de situații, numai după o analiză atentă a cazului. Pentru că, dincolo de tabloul clinic asemănător în anumite aspecte și de rezultatele IRM care evidențiază leziuni ce se suprapun pe ambele patologii, specialiștii consideră că, atunci când este vorba de o implicare a nervului periferic sau cranian, diagnosticul de SM este mai puțin probabil. De asemenea, deoarece evidențiază leziuni similare, investigațiile IRM nu permit diferențierea între cele două tulburări, astfel încât, pentru un diagnostic diferențial, trebuie luat în considerare istoricul pacientului, pentru identificarea caracteristicilor bolii autoimune care stă la baza acestora. În această privință, simptomele sicca, frecvent neluate în seamă de pacient, pot facilita cristalizarea diagnosticului necesar.

Afectarea SNC-SS trebuie diferențiată și de implicarea SNC la pacienții cu lupus. Diferențierea se poate face având în vedere: debutul bolii (brusc în lupus și insidios, subtil, în SS); caracteristicile pentru autoimunitate asociate (erupții cutanate, serozită, poliartrită sau nefrită în lupus, în contrast cu simptome sicca în SS); vârsta pacienților (tineri în lupus și mai în varstă pentru SS); distribuția leziunilor IRM (cu implicarea materiei albe la pacienții cu SS, în contrast cu materia cenușie la pacienții cu lupus); rezultatele la o potențială analiză a lichidului cefalo-rahidian (la pacienții cu SS apar celule mononucleare atipice, absente la pacienții cu lupus); profilul autoanticorpilor (anti-Ro și anti-La, specifici pentru pacienții cu SS sau anti-Sm și anti-ADN, în lupus).

În concluzie, deși investigațiile imagistice au un potențial considerabil în stabilirea unor diagnostice de certitudine, inclusiv în sfera autoimunității, există și situații în care rolul acestora este supraevaluat sau incorect încadrat în abordarea diagnostică. Pentru stabilirea afectării SNC-SS, imagistica este importantă, dar nu poate fi izolată de alte demersuri pentru stabilirea cu certitudine a tipului de afectare sau pentru diagnosticele diferențiale. Și, chiar atunci când tabloul clinic nu coincide cu rezultatele investigațiilor imagistice, cercetările trebuie continuate. Mai ales că, după cum reiese din datele prezentate, pot exista anomalii în funcționarea creierului, chiar dacă nu există modificări structurale permanente ale acestuia, decelabile imagistic¹.